document.write("<div id=FORMULAIRE_PROPULSITE><form target='IframeRepPropulsite_75277d5c4ae297' enctype='multipart/form-data' method='post' action='https://propulsite.com/formulaires/frametraiteform_7855-75277d5c4ae297.html' name='Formulaire_Gratuit_PropulSite_75277d5c4ae297'> <table style='text-align: left; width: 700px;' border='0' cellpadding='2' cellspacing='2'> <tbody> <tr id='Mail_Info_75277d5c4ae297'> <th>* Votre e-mail :</th> <td> <input name='Mail_75277d5c4ae297' id='Mail_75277d5c4ae297'> </td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_1_Info'> <th>* Nom et Prénoms :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_1' id='PropulSite_75277d5c4ae297_1' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_2_Info'> <th>* Date et lieu de naissance :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_2' id='PropulSite_75277d5c4ae297_2' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_3_Info'> <th>* Sexe :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_3' id='PropulSite_75277d5c4ae297_3' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_4_Info'> <th>* Profession :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_4' id='PropulSite_75277d5c4ae297_4' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_5_Info'> <th>* Code postal / Adresse :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_5' id='PropulSite_75277d5c4ae297_5' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_6_Info'> <th>* Ville / Pays :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_6' id='PropulSite_75277d5c4ae297_6' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_7_Info'> <th>Tel fixe :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_7' id='PropulSite_75277d5c4ae297_7' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_8_Info'> <th>* Tel mobile :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_8' id='PropulSite_75277d5c4ae297_8' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='PropulSite_75277d5c4ae297_9_Info'> <th>Contact au Tchad :</th> <td><input name='PropulSite_75277d5c4ae297_9' id='PropulSite_75277d5c4ae297_9' type='text' size='50'></td> </tr> <tr id='Genered_Info_75277d5c4ae297'> <th>* Recopiez ce code :</th> <td> <div id='DivContImgAndGenered_75277d5c4ae297'> <img id='FormPropulSite_img_75277d5c4ae297' alt='Recopiez ce code' title='Recopiez ce code' src='https://propulsite.com/images/imagecreat-FormPropulSite75277d5c4ae297-1746974268.png' ><input name='Genered_75277d5c4ae297' id='Genered_75277d5c4ae297' maxlength='5' size='5'></div> </td> </tr> <tr> <th>Options d'envoi :</th> <td> <div id=IdOptionSend> <small><a href='javascript:afficheoptions();'>Afficher les options d'envoi.</a></small></td> </div> </tr> </tbody> </table> <input name='hid_75277d5c4ae297' id='hid_75277d5c4ae297' value='hid_75277d5c4ae297' type='hidden'> <br> <input name='Envoyer_75277d5c4ae297' id='Envoyer_75277d5c4ae297' value='Envoyer' type='submit' OnClick='Loadtoform();SubmitFormPropulSite75277d5c4ae297(); return false;'> <span id=LoadModule></span> </form><br><br> <i><small>Les champs marqués d'un '*' sont obligatoires</small></i></div>");
		
		function SubmitFormPropulSite75277d5c4ae297()
		{
			var erreur = '';
			var nberreur = 0;
			
			if(document.getElementById('Mail_75277d5c4ae297').value == '')
			{
				erreur = erreur+'Adresse mail >> Vide.\n';
				nberreur++;
			}
			
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_1').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Nom et Prénoms >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_2').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Date et lieu de naissance >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_3').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Sexe >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_4').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Profession >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_5').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Code postal / Adresse >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_6').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Ville / Pays >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_75277d5c4ae297_8').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Tel mobile >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
			
			
			
			if(document.getElementById('Genered_75277d5c4ae297').value == '')
			{
				erreur = erreur+'Code anti-robot >> Vide.\n';
				nberreur++;
			}
			
			if(nberreur == 0)
			{
				document.Formulaire_Gratuit_PropulSite_75277d5c4ae297.submit();
				ReloadImg_75277d5c4ae297();
			}
			else
			{
				if(nberreur == 1)
				{
					alert('Une erreur à été trouvée :\n\n'+erreur+' ');
				}
				else
				{
					alert(nberreur+' erreurs ont été trouvées :\n\n'+erreur+' ');
				}
			}
			
			
			return false;
		}
		
		function ReloadImg_75277d5c4ae297()
		{
			var nbtp = Math.floor(Math.random() * 1746974268)+0;
			document.getElementById('DivContImgAndGenered_75277d5c4ae297').innerHTML = '<img id="FormPropulSite_img_75277d5c4ae297" alt="Recopiez ce code" title="Recopiez ce code" src="https://propulsite.com/images/imagecreat-FormPropulSite75277d5c4ae297-'+nbtp+'.png"><input name="Genered_75277d5c4ae297" id="Genered_75277d5c4ae297">';
		}
		
		function Loadtoform()
		{
			document.getElementById('LoadModule').innerHTML = '<img alt="Envoi en cours..." title="Envoi en cours..." src="https://propulsite.com/images/attend.gif">';
		}
		
		function afficheoptions()
		{
			document.getElementById('IdOptionSend').innerHTML = '<input name="copie" value="1" type="checkbox"> Recevoir une copie de ce message.<br><input name="confirm" value="1" type="checkbox"> Recevoir une confirmation de lecture.<br><input name="newsletter" value="1" type="checkbox"> Recevoir la newsletter de PropulSite.com (1 à 2/an)';
		}