document.write("<div id=FORMULAIRE_PROPULSITE><form target='IframeRepPropulsite_10209f60ea25f7d' enctype='multipart/form-data' method='post' action='https://propulsite.com/formulaires/frametraiteform_10793-10209f60ea25f7d.html' name='Formulaire_Gratuit_PropulSite_10209f60ea25f7d'> <table style='text-align: left; width: 700px;' border='0' cellpadding='2' cellspacing='2'> <tbody> <tr id='Mail_Info_10209f60ea25f7d'> <th>* Votre e-mail :</th> <td> <input name='Mail_10209f60ea25f7d' id='Mail_10209f60ea25f7d'> </td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_1_Info'> <th>* Nom :</th> <td><input name='PropulSite_10209f60ea25f7d_1' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_1' type='text' size='10'></td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_2_Info'> <th>* Tel :</th> <td><input name='PropulSite_10209f60ea25f7d_2' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_2' type='text' size='10'></td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_3_Info'> <th>Destination Pays :</th> <td> <select name='PropulSite_10209f60ea25f7d_3' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_3'> <option checked='checked' value=''></option> <option value='Espagne'>Espagne</option> <option value='Hongrie'>Hongrie</option> <option value='Maroc'>Maroc</option> <option value='Italie'>Italie</option> <option value='Roumanie'>Roumanie</option> <option value='France'>France</option> <option value='Belgique'>Belgique</option> <option value='Tunisie'>Tunisie</option> <option value='Ile de la Reunion'>Ile de la Reunion</option> </select> </td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_4_Info'> <th>* Budget prévu pour vos soins :</th> <td><input name='PropulSite_10209f60ea25f7d_4' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_4' type='text' size='10'></td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_5_Info'> <th>Joindre votre radio dentaire<br><br><small><i>(Uniquement pdf, doc, txt, jpeg, jpg, png, gif, wma, mp3!<br><br>Maximum 5mo)</i></small></th> <td><input name='PropulSite_10209f60ea25f7d_5' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_5' type='file'></td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_6_Info'> <th>Prénon :</th> <td><input name='PropulSite_10209f60ea25f7d_6' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_6' type='text' size='10'></td> </tr> <tr id='PropulSite_10209f60ea25f7d_7_Info'> <th>* Message :</th> <td><textarea name='PropulSite_10209f60ea25f7d_7' id='PropulSite_10209f60ea25f7d_7' cols='30' rows='10'></textarea></td> </tr> <tr id='Genered_Info_10209f60ea25f7d'> <th>* Recopiez ce code :</th> <td> <div id='DivContImgAndGenered_10209f60ea25f7d'> <img id='FormPropulSite_img_10209f60ea25f7d' alt='Recopiez ce code' title='Recopiez ce code' src='https://propulsite.com/images/imagecreat-FormPropulSite10209f60ea25f7d-1715820487.png' ><input name='Genered_10209f60ea25f7d' id='Genered_10209f60ea25f7d' maxlength='5' size='5'></div> </td> </tr> <tr> <th>Options d'envoi :</th> <td> <div id=IdOptionSend> <small><a href='javascript:afficheoptions();'>Afficher les options d'envoi.</a></small></td> </div> </tr> </tbody> </table> <input name='hid_10209f60ea25f7d' id='hid_10209f60ea25f7d' value='hid_10209f60ea25f7d' type='hidden'> <br> <input name='Envoyer_10209f60ea25f7d' id='Envoyer_10209f60ea25f7d' value='Envoyer' type='submit' OnClick='Loadtoform();SubmitFormPropulSite10209f60ea25f7d(); return false;'> <span id=LoadModule></span> </form><br><br> <i><small>Les champs marqués d'un '*' sont obligatoires</small></i></div>");
		
		function SubmitFormPropulSite10209f60ea25f7d()
		{
			var erreur = '';
			var nberreur = 0;
			
			if(document.getElementById('Mail_10209f60ea25f7d').value == '')
			{
				erreur = erreur+'Adresse mail >> Vide.\n';
				nberreur++;
			}
			
					if(document.getElementById('PropulSite_10209f60ea25f7d_1').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Nom >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_10209f60ea25f7d_2').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Tel >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_10209f60ea25f7d_4').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Budget prévu pour vos soins >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
					if(document.getElementById('PropulSite_10209f60ea25f7d_7').value == '' & 1 == 1)
					{
						erreur = erreur+'Message >> Vide.\n';
						nberreur++;
					}
					
			
			
			
			if(document.getElementById('Genered_10209f60ea25f7d').value == '')
			{
				erreur = erreur+'Code anti-robot >> Vide.\n';
				nberreur++;
			}
			
			if(nberreur == 0)
			{
				document.Formulaire_Gratuit_PropulSite_10209f60ea25f7d.submit();
				ReloadImg_10209f60ea25f7d();
			}
			else
			{
				if(nberreur == 1)
				{
					alert('Une erreur à été trouvée :\n\n'+erreur+' ');
				}
				else
				{
					alert(nberreur+' erreurs ont été trouvées :\n\n'+erreur+' ');
				}
			}
			
			
			return false;
		}
		
		function ReloadImg_10209f60ea25f7d()
		{
			var nbtp = Math.floor(Math.random() * 1715820487)+0;
			document.getElementById('DivContImgAndGenered_10209f60ea25f7d').innerHTML = '<img id="FormPropulSite_img_10209f60ea25f7d" alt="Recopiez ce code" title="Recopiez ce code" src="https://propulsite.com/images/imagecreat-FormPropulSite10209f60ea25f7d-'+nbtp+'.png"><input name="Genered_10209f60ea25f7d" id="Genered_10209f60ea25f7d">';
		}
		
		function Loadtoform()
		{
			document.getElementById('LoadModule').innerHTML = '<img alt="Envoi en cours..." title="Envoi en cours..." src="https://propulsite.com/images/attend.gif">';
		}
		
		function afficheoptions()
		{
			document.getElementById('IdOptionSend').innerHTML = '<input name="copie" value="1" type="checkbox"> Recevoir une copie de ce message.<br><input name="confirm" value="1" type="checkbox"> Recevoir une confirmation de lecture.<br><input name="newsletter" value="1" type="checkbox"> Recevoir la newsletter de PropulSite.com (1 à 2/an)';
		}